Обзор 1. Опыт применения пропафенона у новорожденных и детей раннего возраста с нарушениями ритма сердца (Кручина, 2020)

Источник: Кручина Т.К. и соавт. (2020) – исследование, опубликованное в Российском кардиологическом журнале, Т. 25, № 7, с. 3462. DOI: 10.15829/1560-4071-2020-3462.

Антиаритмическая терапия у новорожденных и детей раннего возраста занимает особое место изза более строгих показаний к радиочастотной аблации (связанных с высоким риском осложнений и особенностями клинического течения тахикардий в этом возрасте). У большинства детей с синдромом WPW при возникновении приступов тахикардии в первые месяцы жизни происходит спонтанное выздоровление до достижения первого года жизни, а у 50–70% детей с предсердными тахикардиями в возрасте до 3 лет аритмии впоследствии также проходят. Тем не менее антиаритмическая терапия обычно назначается сразу после регистрации тахиаритмии изза трудностей отслеживания приступов у грудных детей, опасности аритмогенной кардиомиопатии и тяжести клинических проявлений. Пропафенон является препаратом выбора у детей с синдромом WPW и другими суправентрикулярными тахикардиями (показания I класс, уровень доказательности C), однако используется вне инструкции (off label) изза недостатка данных о безопасности. Публикации о реальном опыте применения необходимы для укрепления доказательной базы. Целью работы была оценка эффективности и безопасности применения пропафенона у новорожденных и детей раннего возраста с суправентрикулярными и желудочковыми аритмиями, включая детей с врожденными пороками сердца.

В ретроспективное исследование включено 65 детей (35 мальчиков, 30 девочек) с началом терапии пропафеноном в возрасте от 0 до 5 лет. Диагностика нарушений ритма и контроль лечения проводились с помощью ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ и эхокардиографии. Начальная доза пропафенона составляла 5–7 мг/кг/сут, максимальная – 15 мг/кг/сут, титрация до эффективной под клиническим и ЭКГ-контролем. Допустимым считалось увеличение PQ-интервала и QRS-комплекса не более чем на 25% от исходного. Оценивались побочные и аритмогенные эффекты. У 16 (24,62%) детей имелись врожденные пороки сердца, у большинства – сложные, у 13 из них пропафенон назначен после хирургической коррекции. У 20 (30,77%) детей препарат назначен в периоде новорожденности (средний возраст 10,2 дня жизни).

Показаниями к назначению пропафенона служили: предсердные тахикардии – у 29 (44,61%) детей, частая желудочковая экстрасистолия/желудочковая тахикардия – у 13 (20%), синдром WPW – у 13 (20%), другие виды суправентрикулярных тахикардий – у 10 (15,39%). Подобранная лечебная доза составила 12,72±3,07 мг/кг/сут, при этом 30 (46,15%) детей получали препарат в максимальной дозе 15 мг/кг/сут.

Препарат был эффективен у 39 (60%) детей, недостаточно эффективен у 14 (21,54%), неэффективен у 12 (18,46%). Пропафенон был более эффективен у детей с врожденными пороками сердца (81,25% по сравнению с 53,06%, p=0,046). Не установлено связи эффективности/неэффективности с возрастом, полом или видом нарушения ритма. На фоне приема пропафенона регистрировалось удлинение PQ-интервала (142,35±20,74 мс против 116,21±18,21 мс; p=0,015) и расширение QRS (87,15±23,19 мс против 73,68±15,34 мс; p=0,032). У 5 (7,69%) детей без врожденных пороков наблюдалось удлинение PQ и/или расширение QRS более чем на 25%, что потребовало коррекции дозы у 3 детей и отмены у 2. Аритмогенное действие (АВ-блокада I–II степени, полная блокада ножек пучка Гиса) наблюдалось у 1 (1,54%) новорожденного на фоне дозы 12 мг/кг/сут, что потребовало отмены препарата; гемодинамика оставалась стабильной, нарушения проводимости разрешились в течение суток. Экстракардиальные побочные эффекты (со стороны ЦНС и ЖКТ) зарегистрированы у 3 (4,62%) детей. Случаев внезапной сердечной смерти не было.

Авторы делают вывод, что пропафенон является эффективным антиаритмическим препаратом у новорожденных и детей раннего возраста с суправентрикулярными и желудочковыми нарушениями ритма, в том числе у детей с врожденными пороками сердца. При назначении пропафенона необходимы клиническое наблюдение и строгий электрокардиографический контроль для оценки эффективности препарата и отслеживания возможных побочных и аритмогенных эффектов, которые наблюдались у 6% детей и не были связаны с наличием врожденных пороков. Детям рекомендуется назначать пропафенон в стационарных условиях с последующим амбулаторным наблюдением; при подборе дозы следует учитывать возможные индивидуальные особенности метаболизма препарата. Данное исследование является одним из наиболее крупных в российской педиатрической практике, оценивающих применение пропафенона у детей раннего возраста, включая самых маленьких – новорожденных и детей со сложными врожденными пороками сердца. Ключевой результат – высокая эффективность у детей с врожденными пороками (81,25%), что опровергает распространённые опасения о недопустимости использования препаратов IC класса при органической патологии сердца. Авторы справедливо указывают, что именно ишемия и низкая фракция выброса, а не структурные заболевания как таковые, повышают риск проаритмий, что подтверждается и другими исследованиями. Важно, что все серьёзные побочные эффекты были обратимыми и не привели к летальным исходам при условии своевременной отмены препарата и ЭКГ-мониторинга. Описанный случай аритмогенного действия у новорожденного с нормальной структурой сердца подчёркивает необходимость индивидуального подхода и контроля даже при стандартных дозах, возможно, из-за генетически обусловленного «медленного» метаболизма пропафенона.

Ссылка на исследование ↗