Обзор 1. Сравнительная эффективность пропафенона, прокаинамида и амиодарона на догоспитальном этапе (Лукьянова, 2017)

Источник: Лукьянова И.Ю. и соавт. (2017) – исследование, опубликованное в журнале «Скорая медицинская помощь», Т. 18, № 2, с. 31–36. DOI: 10.24884/2072-6716-2017-18-2-31-36.

Фибрилляция предсердий занимает ведущее место в структуре вызовов скорой медицинской помощи к пациентам с нарушениями ритма – около 76%, из которых 77% приходится на пароксизмальную форму. На догоспитальном этапе для медикаментозной кардиоверсии доступны три препарата: прокаинамид (IA класс), пропафенон (IC класс) и амиодарон (III класс). Однако анализ карт вызовов СМП продемонстрировал, что при наличии показаний медикаментозная кардиоверсия проводилась у 25% пациентов с пароксизмальной ФП, её эффективность составила 38%, а препаратом выбора в 60% случаев был амиодарон, хотя только 7% пациентов имели противопоказания к препаратам I класса. Причиной такого выбора, по данным опроса врачей, является представление о «максимальной безопасности» амиодарона, что авторы ставят под сомнение. Целью исследования было изучение эффективности и безопасности применения прокаинамида, пропафенона и амиодарона при медикаментозной кардиоверсии у больных пароксизмальной формой ФП на догоспитальном этапе.

В исследование включено 143 пациента с пароксизмальной ФП длительностью от 1 до 48 часов без структурного поражения сердца и противопоказаний. Пациенты рандомизированы методом «конвертов» в соотношении 2:1 (препараты I класса к III классу) в три группы: 1-я (41 человек) – прокаинамид 1000 мг внутривенно; 2-я (40 человек) – пропафенон (Пропанорм) 2 мг/кг внутривенно; 3-я (62 человека) – амиодарон 5 мг/кг внутривенно. Группы были сопоставимы по основным исходным характеристикам.

Восстановление синусового ритма в течение 60 минут составило: в группе пропафенона – 73,17% (30 из 41), в группе прокаинамида – 55,00% (22 из 40), в группе амиодарона – 16,13% (10 из 62). Все три препарата реализуют свой купирующий эффект при ФП в первую очередь за счёт блокады быстрых натриевых каналов, длительность взаимодействия с которыми максимальна у пропафенона, так как он взаимодействует с ними как в открытом, так и в инактивированном состоянии, и минимальна у амиодарона. У пациентов с эффективной кардиоверсией отмечено снижение частоты желудочкового ритма со 120,7±16,9 до 72,5±11,3 уд/мин в группе пропафенона (p=0,001), удлинение интервалов QRS и QT в пределах референсных значений. У пациентов с неэффективной кардиоверсией в группах пропафенона и амиодарона отмечено достоверное снижение частоты желудочкового ритма, тогда как в группе прокаинамида – лишь тенденция к снижению. Значимых кардиальных и экстракардиальных осложнений не зарегистрировано. По выраженности влияния на артериальное давление и параметры ЭКГ максимальное влияние зарегистрировано у прокаинамида (в пределах референсных значений) по сравнению с пропафеноном и амиодароном.

Авторы делают вывод, что восстановление синусового ритма в течение 60 минут у пропафенона составило 73,17%, у прокаинамида – 55% и у амиодарона – 16,13%. Потребность в госпитализации снизилась при применении пропафенона в сравнении с амиодароном – в 3,13 раза (p<0,01) и с прокаинамидом – в 1,68 раза (p<0,01). Все эти факторы во многом лежат в основе максимальной эффективности пропафенона при проведении медикаментозной кардиоверсии. Данное исследование убедительно демонстрирует, что на догоспитальном этапе пропафенон значительно превосходит амиодарон по скорости и частоте купирования пароксизмальной ФП (73% против 16% в течение часа) и достоверно эффективнее прокаинамида. Особенно важно, что при неэффективной кардиоверсии пропафенон, благодаря своему β-адреноблокирующему эффекту, не увеличивает, а снижает частоту желудочкового ритма, что делает его безопаснее прокаинамида, который может ускорять ритм из-за М-холиноблокирующего действия. Отсутствие серьёзных побочных эффектов подтверждает безопасность препарата при правильном отборе пациентов. Авторы справедливо указывают, что представление о «максимальной безопасности» амиодарона ошибочно – его низкая эффективность приводит к большему числу госпитализаций, что увеличивает нагрузку на систему здравоохранения.

Ссылка на исследование ↗