Обзор 2. Эффективность пропафенона в терапии идиопатической желудочковой экстрасистолии у детей (Алексеева, 2023)

Источник: Алексеева К.Б. и соавт. (2023) – исследование, опубликованное в Вестнике РАМН, Т. 78, № 5, с. 498–504. DOI: 10.15690/vramn13677.

Желудочковая экстрасистолия – распространённое нарушение ритма у детей (частота достигает 20–50% у подростков и 10–20% у детей раннего возраста). В большинстве случаев имеет доброкачественный характер, однако в редких случаях требует антиаритмической терапии. Согласно рекомендациям, препаратами выбора являются β-адреноблокаторы и препараты IC класса (пропафенон, флекаинид). Авторы подчёркивают, что в отношении эффективности и безопасности антиаритмической терапии у детей с желудочковой экстрасистолией исследований очень мало, что обусловлено нечастым назначением антиаритмических препаратов детям с данной аритмией. Настоящая работа восполняет этот пробел. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности применения пропафенона у детей с идиопатической желудочковой экстрасистолией.

В одномоментное одноцентровое исследование включено 33 ребёнка (14 мальчиков, 19 девочек, средний возраст 11,1 года, диапазон от 29 дней до 17 лет) с идиопатической желудочковой экстрасистолией, требующей антиаритмической терапии. Исключались пациенты с врожденными пороками сердца, кардиомиопатиями, воспалительными заболеваниями и другими органическими патологиями. Начальная доза пропафенона составляла 5–7 мг/кг/сут с титрацией до 15 мг/кг/сут под клинико-ЭКГ-контролем (допустимое увеличение PQ и QRS не более 25% от исходного). Эффективность оценивалась по данным суточного мониторирования ЭКГ: уменьшение числа желудочковых экстрасистол >50%, парных желудочковых экстрасистол >90%, полное отсутствие пробежек желудочковой тахикардии.

Частота желудочковой экстрасистолии перед назначением пропафенона составляла 36,3±10,1 тыс./сут (33,2±8,4%). «Сложные» формы (парные, полиморфные, пробежки желудочковой тахикардии) наблюдались у 25 (75,8%) детей. Стартовая доза пропафенона – 5,6±2,2 мг/кг/сут с последующим увеличением до 10±0,8 мг/кг/сут. Длительность терапии – 95,8±62,8 дня. Пропафенон применялся в качестве первой линии у 23 (69,7%) детей, после неэффективности/побочных эффектов β-адреноблокаторов – у 10 (30,3%). Эффективность пропафенона составила 75,8% (25 из 33 детей). На фоне терапии снижение числа желудочковых экстрасистол составило в среднем 71,7±32,6% (от 13,0 до 100%). Не выявлено клинических или электрокардиографических факторов, определяющих эффективность (локализация желудочковых экстрасистол, ширина QRS, циркадность и др.). У 1 (3%) ребёнка развилась проаритмия – устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия при дозе 7 мг/кг/сут, что потребовало отмены препарата (гемодинамически стабильная, купировалась самостоятельно). У 1 (3%) ребёнка наблюдались побочные эффекты со стороны ЖКТ. Авторы отмечают, что пропафенон показал себя более эффективным антиаритмическим препаратом по сравнению с β-адреноблокаторами (75,8% по сравнению с 45,8%; p=0,001).

Авторы делают вывод, что пропафенон является эффективным антиаритмическим препаратом у детей с идиопатической желудочковой экстрасистолией, включая пациентов с отсутствием ответа на β-адреноблокаторы. При назначении пропафенона возможны аритмогенные и экстракардиальные побочные эффекты, что требует клинико-электрокардиографического наблюдения в процессе подбора эффективной дозы. Проаритмии могут возникать даже при небольших дозах (3% случаев в исследовании). Препарат одинаково эффективен при любой циркадности желудочковой экстрасистолии, включая ночной тип, и хорошо работает у детей с желудочковой экстрасистолией, не отвечающих на β-адреноблокаторы. Это первое специализированное исследование эффективности пропафенона именно при идиопатической желудочковой экстрасистолии у детей. Его ценность в том, что авторы чётко показали: пропафенон значительно эффективнее β-адреноблокаторов (75,8% против 45,8%), что важно для клинической практики, особенно у подростков с симптомной желудочковой экстрасистолией, резистентной к β-блокаторам. Особого внимания заслуживает случай проаритмии (устойчивая желудочковая тахикардия) при относительно низкой дозе (7 мг/кг/сут) у девочки без структурной патологии – это напоминает, что аритмогенный эффект может возникать и при терапевтических дозах, возможно, из-за индивидуальных особенностей метаболизма или электрофизиологических свойств миокарда. Однако в данном случае аритмия была гемодинамически стабильной и обратимой после отмены препарата, что подтверждает безопасность при условии тщательного мониторинга. Авторы также подчёркивают, что пропафенон не ухудшает сократительную функцию левого желудочка, что делает его предпочтительным у пациентов с желудочковой экстрасистолией-индуцированной кардиомиопатией.

Ссылка на исследование ↗