Обзор 2. Сравнительная эффективность пропафенона, соталола и верапамила в раннем послеоперационном периоде (исследование ПРУФ, 2017)

Источник: Тарасов А.В., Давтян К.В., Марцевич С.Ю. (2017) – исследование, опубликованное в журнале «Рациональная фармакотерапия в кардиологии», Т. 13, № 1, с. 18–24. DOI: 10.20996/1819-6446-2017-13-1-18-24.

После циркулярной радиочастотной аблации устьев лёгочных вен рецидивы предсердных тахиаритмий наблюдаются у 29–45% больных в первые 3 месяца. Механизмы рецидивов в этом периоде связаны с воспалительной реакцией на термическое повреждение и возбуждением автономной нервной системы. В консенсусе от 2012 года предлагается к изучению более расширенный список антиаритмических препаратов: флекаинид, пропафенон, соталол, дофетилид или дронедарон. Однако конкретных рекомендаций по выбору ААП с учётом эффективности и безопасности, длительности антиаритмической терапии, подкреплённых рандомизированными клиническими исследованиями, на сегодняшний день нет. Целью работы было изучение комплексного подхода в наблюдении и медикаментозной терапии с оценкой эффективности в монотерапии ААП: IC класса (пропафенон), III класса (соталол) и IV класса (верапамил) в сравнении с группой контроля без ААП для предупреждения рецидивов ФП и/или развития новых предсердных тахиаритмий в раннем и позднем послеоперационном периоде катетерной изоляции устьев лёгочных вен.

В проспективное открытое рандомизированное контролируемое исследование включили 243 пациента (средний возраст 56,1 года, длительность ФП 4,48 года) с пароксизмальной ФП, которым выполнена РЧА или криобаллонная аблация устьев лёгочных вен. Пациенты рандомизированы в 4 группы: 1-я (61 человек) – верапамил ретард 240 мг/сут; 2-я (62 человека) – пропафенон (Пропанорм) 450–600 мг/сут; 3-я (60 человек) – соталол 80–160 мг/сут; 4-я (60 человек, контроль) – без ААП. Для выявления аритмий использовались дневник, ЭКГ, ХМ ЭКГ и система подкожного кардиомонитора Reveal XT.

Общая эффективность аблации после одного вмешательства составила 66,6% (без различий между группами по наличию ААП). За первые 3 месяца среднее число медикаментозных кардиоверсий было наименьшим в группе пропафенона – 8,62±9,37 против 13,24±10,77 в группе верапамила (p=0,013) и 11,93±12,02 в группе соталола (p=0,123). Количество электрических кардиоверсий в группе пропафенона – 0,40±1,03 против 1,016±1,74 в группе верапамила (p=0,024) и 1,033±1,52 в группе соталола (p=0,0096). Число госпитализаций в группе пропафенона – 0,447±0,57 против 0,684±0,73 в группе верапамила (p=0,0012) и 0,592±0,67 в группе соталола (p=0,074). Авторы отмечают, что пропафенон показал лучшую клиническую эффективность для профилактики рецидивов предсердных тахиаритмий в раннем послеоперационном периоде, уменьшив число медикаментозных кардиоверсий, достоверно снизив число электрических кардиоверсий и госпитализаций больных в сравнении с группой контроля. При межгрупповом сравнении пропафенон превосходит верапамил по всем трём показателям, а соталол – по числу электрических кардиоверсий и госпитализаций (последнее без статистической значимости).

Как видно из полученных результатов, антиаритмическая терапия не повлияла на исходы катетерной изоляции устьев лёгочных вен после одного и двух вмешательств, и статистической разницы по эффективности операции на фоне ААП или без ААП получено не было. Однако в исследовании ПРУФ были выявлены отличия в группах в раннем послеоперационном периоде по количеству медикаментозных и электрических кардиоверсий, а также количеству госпитализаций, связанных с нарушениями ритма и проводимости сердца, что доказывает клиническую значимость ААП в раннем послеоперационном периоде. Пропафенон статистически достоверно снижает количество медикаментозных кардиоверсий по сравнению с верапамилом (p=0,013), уменьшает необходимость в проведении электрических кардиоверсий по сравнению с верапамилом (p=0,024) и соталолом (p=0,0096), и количество госпитализаций в сравнении с верапамилом (p=0,0012). Исследование ПРУФ является первым крупным рандомизированным исследованием, в котором проведено прямое сравнение трёх различных антиаритмических препаратов в раннем послеоперационном периоде аблации. Показано, что пропафенон не только эффективнее плацебо (как в предыдущей работе 2015 года), но и превосходит как верапамил (класс IV), так и соталол (класс III) по ключевым клиническим параметрам – числу кардиоверсий и госпитализаций. Авторы связывают это с дополнительным β-адреноблокирующим эффектом пропафенона, который особенно важен для подавления симпатической активации при воспалительном повреждении миокарда. Важно, что все препараты не влияли на долгосрочный исход аблации, что позволяет рассматривать короткий курс пропафенона как средство улучшения качества жизни пациента в первые 3 месяца, а не как способ повысить эффективность самой операции. Результаты обосновывают рекомендацию пропафенона как препарата выбора для ведения «слепого» периода у пациентов без выраженной структурной патологии сердца.

Ссылка на исследование ↗