Мерцательная аритмия
Мерцательная аритмия (МА) – наиболее часто встречающееся нарушение сердечного ритма. Ее частота в популяции составляет 0,4-1% и увеличивается с возрастом пациентов. Персистирующая форма мерцательной аритмии встречается ≈ в 40% случаев.
Мерцательная аритмия не относится к фатальным нарушениям ритма. Исключением является мерцательная аритмия у больных с манифестирующим синдромом WPW. В этом случае возможно возникновение чрезвычайно выраженной тахисистолии желудочков, угрожающей переходом в их фибрилляцию.
Лечение аритмии
Существует две стратегии в лечении больных с мерцательной аритмией:
- восстановление синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов либо электрическая кардиоверсия с последующей профилактикой рецидива
- контроль ЧЖС в сочетании с антикоагулянтной или антиагрегантной терапией при сохраняющейся МА
Результаты многоцентровых исследований RACE и AFFIRM не обнаружили достоверных отличий в прогнозе больных при сравнении стратегий контроля ритма и контроля ЧЖС при мерцательной аритмии. Тем не менее, большинство врачей стремится к восстановлению и удержанию синусового ритма при рецидивирующей форме МА. Основной причиной выбора этой тактики лечения является значительное уменьшение риска тромбоэмболических осложнений, а также профилактика электрофизиологического и структурного ремоделирования предсердий.
Согласно международным рекомендациям (ACC/AHA/ESC,2006), выделяют следующие формы МА:
- впервые возникшая: пароксизмальная или персистирующая мерцательная аритмия
- рецидивирующая: пароксизмальная или персистирующая мерцательная аритмия
- постоянная
Классификация МА по длительности
- Мерцательная аритмия считается впервые возникшей при первой регистрации, хотя часто нельзя исключить предшествующие бессимптомные эпизоды. Если у больного было два эпизода МА и более, аритмия квалифицируется как рецидивирующая. Впервые возникшая и рецидивирующая формы дополнительно описываются как пароксизмальная или персистирующая.
- Пароксизмальная форма характеризуется спонтанным восстановлением синусового ритма в период до 7 дней (включительно). У 60–70% пациентов синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение 24–48 часов.
- Если для купирования аритмии требуется антиаритмическая терапия или электрическая кардиоверсия, или она сохраняется более 7 суток, МА называют персистирующей.
- Выделяют также длительно персистирующую форму, которую можно устранить с помощью инвазивного лечения даже после 12 месяцев существования (HRS/EHRA/ECAS, 2007).
- Если у пациента встречаются как пароксизмальные, так и персистирующие эпизоды МА, то в диагноз вносится та форма, которая проявляется у больного чаще.
- Постоянная форма аритмии сохраняется длительное время при отсутствии эффекта кардиоверсии или при решении не восстанавливать синусовый ритм.
Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе зависит от 2-ух факторов: формы МА и от наличия и тяжести расстройств гемодинамики и/или ишемии миокарда.
Тактика лечения аритмии
Показания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:
- Длительность МА < 48 часов.
- Длительность МА > 48 часов в сочетании с нарушением гемодинамики, ишемией миокарда и ЧСС > 250 в 1 мин
Также в пользу восстановления ритма свидетельствуют следующие обстоятельства:
- Симптомы ХСН или слабость нарастают в отсутствии синусового ритма
- Гипертрофия или выраженное нарушение функции ЛЖ
- Размер ЛП менее 50 мм
- Длительность МА менее 1 года
- Молодой возраст пациента
- Наличие пароксизмальной формы аритмии
- Противопоказания для длительной антикоагулянтной терапии
Показания к госпитализации
- Впервые выявленная мерцательная аритмия.
- Пароксизмальная форма в случае неэффективности антиаритмических препаратов.
- Пароксизмальная форма, сопровождающаяся расстройствами гемодинамики или ишемией миокарда, которую удалось купировать с помощью антиаритмических препаратов либо с помощью электрической кардиоверсии.
- Осложнения антиаритмической терапии, побочные эффекты от применения лекарственных препаратов.
- Часто рецидивирующие пароксизмы МА (для подбора антиаритмической терапии).
- Постоянная форма аритмии на фоне высокой тахикардии и нарастающей СН (для коррекции антиаритмической терапии).
Лечение мерцательной аритмии
Если для купирования пароксизма применяются антиаритмические препараты, этот подход называется фармакологической кардиоверсией.
Лечение аритмии должно учитывать стратегии восстановления и удержания синусового ритма. Согласно последним рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению аритмии, некоторые антиаритмические препараты, такие как пропафенон, могут быть использованы в качестве препаратов первого ряда для проведения фармакологической кардиоверсии при персистирующей форме МА (пропафенон - класс I, уровень доказательности А).
Купирование пароксизма МА. Стратегия "таблетка в кармане"
Данная стратегия представляет собой прием нагрузочной дозы антиаритмического препарата Пропанорм® с целью купирования пароксизма МА. Эта методика позволяет добиться восстановления синусового ритма не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях, посредством перорального применения лекарственного препарата. Она наиболее эффективна у пациентов с редкими пароксизмами МА. Эффективность однократного перорального приема 450-600 мг пропафенона по данным многих плацебо- контролируемых исследований составляет 56-83% (Boriari G, Biffi M, Capucci A, et al., 1997)
Одним из наиболее масштабных исследований, изучавших эффективность пероральной нагрузочной дозы препарата пропафенон, является мета-анализ, в котором было показано, что при назначении 600 мг пропафенона per os синусовый ритм восстанавливается в течение первых четырех часов у 41% пациентов. При этом препарат пропафенон демонстрировал лучшую антиаритмическую эффективность, чем амиодарон (Chevalier P. Et al.Jacc.2003; 41: 255-262).
По данным российского исследования ПРОМЕТЕЙ (764 пациента с рецидивирующей формой МА) эффективность применения нагрузочной дозы Пропанорма составила 80,2%.
Преимущества стратегии "таблетка в кармане":
- Обеспечивает быстрое восстановление синусового ритма при отсутствии тяжелых побочных эффектов.
- Позволяет избежать госпитализации, что значительно улучшает качество жизни больных.
- Обеспечивает удобство для пациента и уменьшает стоимость затрат на медицинское обслуживание.
Профилактика пароксизмов МА
Данная стратегия подразумевает ежедневный прием препарата пропафенон с целью предотвращения пароксизмов.
Предварительные результаты многоцентрового, открытого, рандомизированного, проспективного сравнительного исследования «Простор»:
- Антиаритмическая эффективность препарата Пропанорм® через 12 месяцев составляет 54,2%, не уступая эффективности применения Кордарона (52,9%).
- Пропанорм® не ухудшает показатели гемодинамики у пациентов с АГ, ИБС, ХСН с сохраненной систолической функцией, его профилактическое применение при МА приводит к снижению числа госпитализаций по поводу декомпенсации кровообращения на 72,9%
- При отсутствии постинфарктной кардиопатии, ФВ < 40%, Пропанорм® может быть использован в качестве антиаритмического препарата первого выбора, при необходимости в сочетании с препаратами из группы β-адреноблокаторов.
- По сравнению с Кордароном препарат Пропанорм® имеет лучший профиль безопасности.
С целью удержания синусового ритма у больных с рецидивирующей формой аритмии рекомендуется постоянный прием препарата Пропанорм® в суточной дозе 450 мг в три приема или 600 мг в два приема. При частых пароксизмах суточная доза препарата увеличивается до 900 мг в три приема.